12 апреля 2013 года Беседа с Курцером Марком Аркадьевичем

 

Факторы, влияющие на принятие решения о рождении ребенка

  • Социально-экономический фактор
    • Социальные гарантии
    • Доход в семье
    • Развитая система дошкольных-школьных учреждений
    • Мода на многодетность
  • Семейный фактор
    • Традиции семьи
    • Личный опыт (наличие сестер, братьев – дружной и большой семьи)
    • Религиозность.
  • Качество оказания и доступность медицинской помощи. (Фактор, который в большинстве случаев влияет на принятие решения о повторной беременности).
    • Информированность
    • Благожелательное отношение высококвалифицированного персонала
    • Безопасность
    • Комфорт
    • Внедрение инновационных технологий. Некоторые женщины отказываются от них, стремясь к максимально естественному течению беременности и родов, но в некоторых случаях их применение необходимо для спасения жизни, как матери, так и плода.
    • Безболезненность.

Количество родов и кесаревых сечений

За последние 13 лет, количество родов в Москве и области увеличилось почти в 2 раза, как и число кесаревых сечений. На сегодняшний день в Москве 23-24% КС. Это значит, что  каждые 4-е роды – оперативные, и не всегда по прямым показаниям. В США  и странах Европы эта цифра достигает 40-50%. Мы – акушер-гинекологи, считаем кесарево сечение операцией отчаяния, которое должно проводится по строжайшим показаниям. КС не улучшает здоровье наших пациентов, но, ни в коем случае маниакальное стремление родить через естественные родовые пути, не должно стоить жизни и здоровья ребенку. Решение о проведении КС должно быть взвешенным и оправданным.

Анестезия

При КС больше отдается предпочтение регионарной анестезии, которая составляет 85% от общего количества.

При родах через естественные пути, регионарное обезболивание имеет свои показания и противопоказания.

Показания: Выраженный болевой синдром при дискоординации родовой деятельности, из-за которой развивается  отек шейки матки, и такие роды могут затянуться на несколько дней, в итоге завершаясь кесаревым сечением.

Противопоказания: Безболезненное течение родов. Нарушения в свертывающей системе крови, когда существует риск развития гематом. Наличие гнойно-септических процессов с лихорадкой, особенно в месте проведения анестезии (поясничный отдел позвоночника).

Существуют страхи у многих женщин, которые заключаются в том, что эпидуральная анестезия – это очень опасная процедура, приводящая к инвалидизации. На самом деле, единственное осложнение – незначительные головные боли в течение непродолжительного времени после анестезии и возникают они в 0,2% случаях.

Регионарная анестезия не влияет на плод и бывает двух видов: эпидуральная и спинальная. Основное их отличие в локализации и длительности воздействия анестетика. При спинальной анестезии, эффект достигается через 3-5 минут и длится в течение часа, дополнительно увеличивать дозу препарата и продлевать его действие нет возможности. При эпидуральной анестезии, эффект наступает через 30-40 минут и длится от нескольких часов до нескольких дней. В ходе родов можно увеличивать дозировку препарата и продлевать его действие.

В наших роддомах существуют специальные ванны для принятия родов, поэтому, если присутствуют какие-то страхи или нежелание использовать регионарную или масочную анестезию, можно провести первый период родов в теплой воде, которая также способствует раскрытию шейки матки и мягко обезболивает.

Статистика

Ежегодно мальчиков всегда рождается в среднем на 5% больше, чем девочек.

Количество двоен за последние 13 лет выросло в три раза. Также возросло количество троен и четверней, разрешившихся благополучно.

Растет число повторных родов и количество многодетных семей.

Также выросло количество женщин, рожающих после 30 лет – они составляют почти 60% от общего числа рожениц. По всей вероятности с этим также связан рост числа экстрагенитальных заболеваний (чаще всего анемии и сахарный диабет).

Современные требования к оказанию медицинской помощи

Нужды пациента, прежде всего. Мы в группе наших клиник «Мать и дитя» проводим регулярные программы по обучению врачей, которые проходят под эгидой лозунга «Не пациенты для врачей, а врачи для пациентов и их нужды, прежде всего».

Современный перинатальный центр это

Родильный дом + детская больница. Полноценный госпиталь, имеющий в своем составе

  • Акушерский стационар
  • Палату интенсивной терапии
  • Трансфузиологическую службу
  • Отделение пренатальной диагностики
  • Хирургическое отделение (в том числе сосудистую хирургию)
  • Отделение детской реанимации
  • Второй этап выхаживания недоношенных новорожденных
  • Диагностический центр
  • Педиатрическую службу

Перинатальные центры оснащены самым современным оборудованием для выхаживания новорожденных и оказания помощи женщинам.

Именно таким требованиями соответствуют все перинатальные центры группы клиник «Мать и дитя» в Лапино, Перми, Иркутске и т.д.

Инновационные медицинские технологии

ЭКО

На сегодняшний день в ЭКО произошел огромный прорыв и то, что еще несколько лет назад было невозможным, сегодня не представляет трудностей. Появилась возможность использования ЭКО не только при бесплодии, но и при наличии риска хромосомных патологий – например, тяжелой гемолитической болезни, тромбофилии и т.д. В этих случаях при экстракорпоральном оплодотворении можно диагностировать наличие заболевания до имплантации и подсадить здоровый эмбрион.

Помимо этого, некоторые женщины, имеющие отсроченные планы на рождение ребенка, могут сохранить здоровые яйцеклетки в молодом возрасте. Например, женщина в 30 летнем возрасте, которой предстоит лучевая терапия, может заморозить здоровые яйцеклетки с перспективой ЭКО через 5-10 лет, когда ее овариальный резерв уже будет истощен, либо подвергнут негативному влиянию облучения. Яйцеклетки в специальных условиях замораживаются и хранятся в криобаках до 15 лет. Также существует возможность заморозки эмбрионов в тех ситуациях, когда в семье уже есть дети, а последующие планируются после 40. В том возрасте, когда наступление беременности проблематично, сопряжено с приемом гормональных препаратов и риском хромосомных патологий у плода. В этом случае лучше сохранить здоровый эмбрион из молодых клеток. Выживаемость яйцеклеток и эмбрионов – 100%.

Определение свободной фетальной ДНК в плазме крови матери

Это неинвазивный безопасный метод для выявления хромосомных патологий, резус-фактора и определения пола плода, начиная с 7 недели беременности.

Кровь матери и плода никогда не смешиваются, но клетки крови имеют свойство разрушаться и фрагменты этих клеток плода попадают в материнский кровоток, ДНК из которых можно выделить и провести ее анализ, выявив все интересующие нас патологии и особенности будущего ребенка.

В этом методе исследуется периферическая кровь мамы (из вены), не подвергая риску течение беременности, как это происходит при биопсии хориона или амниоцентезе. При этом, результаты определения свободной фетальной ДНК и результаты инвазивных методов (биопсия, амниоцентез) совпадают на 100%.

Это значит, что появился новый метод, который может заменить все предыдущие скрининги, и позволяет выявить патологию на ранних сроках и принять решение о прерывании беременности или дальнейшей тактике ведения.

Определение свободной фетальной ДНК можно провести, как в любой из клиник группы компаний «Мать и дитя», так и в любом регионе. Кровь набирается на периферии и транспортируется в центр, где проводится анализ, и результаты отсылаются по месту.

Новый перинатальный центр такого же уровня, как «Лапино» строится сейчас в Уфе и будет сдан в конце 2014 в начале 2015 гг.

Вопросы

1. На сроке 28 недель резко увеличилось количество шевелений ребенка. На УЗИ и допплерометрии не выявлено никаких отклонений, кроме однократного обвития пуповины вокруг шеи. Могло ли это стать причиной столь резкого изменения двигательной активности плода? Как часто нужно в такой ситуации контролировать состояние кровотока и как еще можно проверить, нет ли гипоксии у плода? Какой режим шевелений можно считать нормой?

Проф. М.А. Курцер: Подсчет шевелений плода называется нестрессовым тестом и мы его рекомендуем всем нашим пациенткам. Шевеления ребенка должны быть активными, но не слишком и не должно быть резкого изменения активности. При этом, в течение 2-3 часов подряд, плод может не шевелиться вовсе и это нормально. Если нет никаких признаков активности на протяжении 12-14 часов – это повод для посещения доктора, даже, если накануне по результатам обследования все было хорошо.

Да, причиной активных шевелений могло стать обвитие, но тут, скорее всего, играет роль сдавление пуповины, а не обвитие вокруг шеи. Точно такие же признаки могут наблюдаться когда, например, плод сдавливает пуповину ладошкой.

Контролировать состояние кровотока при помощи УЗИ и допплерометрии можно ежедневно, если есть показания. Если состояние ребенка в норме, то мы рекомендуем проводить эти обследования 1 раз в 3-4 недели, а уже непосредственно перед родами – 1 раз в неделю.

Помимо УЗИ и допплера, существует еще кардиотокогрфия. Очень хороший и информативный метод диагностики. Мы в наших клиниках выдаем беременным портативные аппараты КТГ на дом. Они легко управляемы, и женщина самостоятельно ежедневно проводит исследование, после чего отправляет результаты к нам на сайт, где дежурный доктор оценивает результаты и при обнаружении изменений тут же приглашает пациентку в клинику на дополнительное обследование.

 

2. Можно ли беременеть во второй раз, если первому ребенку всего 5 месяцев, т.к. хочется детей погодок?

Проф. М.А. Курцер: Если первые роды были естественными и без осложнений, то можно повторить уже спустя три месяца, но более точный ответ должен дать врач акушер-гинеколог после обследования. Он должен провести УЗИ, онкоцитологию, исключить эрозию шейки матки, кольпит. И если все в порядке, то можно повторно беременеть.

После КС мы рекомендуем подождать минимум год.

 

3. Считается, что основной причиной ДЦП являются гипоксия в родах и родовые травмы. Что может предпринять женщина? Как и какие действия врачей она должна проконтролировать, чтобы максимально обезопасить себя и ребенка от подобных рисков?

Проф. М.А. Курцер: Причиной ДЦП могут стать не только родовые травмы и гипоксия, но и врожденные моногенные заболевания плода или нарушения обмена, такие как фенилкетонурия или гипотиреоз, которые компенсируются применением заместительной терапии.

Чтобы как-то обезопасить себя и ребенка, рядом с роженицей должен находиться кто-то из близких. Так как сама женщина в силу выраженного болевого синдрома может не оценивать ситуацию адекватно. Рядом с женщиной всегда должен находиться врач или акушерка. Роженица должна постоянно мониторироваться, чтобы  врач имел данные о состоянии плода и при необходимости форсировал роды, если ребенок испытывает гипоксию.

 

4. Достаточно ли всех скринингов в течение беременности для выявления всех возможных врожденных патологий плода, и комбинация, каких из этих скринингов дает 100%-ый или близкий к нему результат?

Проф. М.А. Курцер: Недостаточно. Начнем с того, что существующие сегодня скрининги – двойной и тройной тесты направлены на выявление только хромосомной патологии, моногенные заболевания (гемофилия, например) они не определяют. И точность этих методов не превышает 60%. Комбинация УЗИ и биохимических скринингов повышает процент выявляемости, но он не достигает 100%. Сегодня мы возлагаем большие надежды на определение фетальной ДНК в плазме крови матери. Метод, который позволит с точностью 100% выявлять все возможные патологии на ранних сроках, не подвергая риску течение беременности.

 

5. Насколько велика вероятность развития гипоксии у плода при низкой плацентации?

Проф. М.А. Курцер: Вероятность ничтожна низка. В моей практике такого не было ни разу. Здесь существует другая проблема. При низкой плацентации возможны частые незначительные кровянистые выделения. Иногда женщина может поступать в отделение до 5-6 раз за беременность.

 

6. Правда ли, что роды у женщин старше 40 лет всегда оперативные – кесарево сечение? Хочется рожать самостоятельно.

Проф. М.А. Курцер: Возраст старше 40 лет не является показанием к КС. Более того, если это повторные роды, они протекают легче и быстрее, чем первые, поэтому нет необходимости в КС, если для него нет других показаний.

 

7. В перинатальный центр в «Лапино» можно попасть только по контракту?

Проф. М.А. Курцер: Сегодня да. Пока только по контракту.

 

8. Часто заграницей выписывают на вторые сутки после родов, важно ли оставаться в роддоме 4-6 суток?

Проф. М.А. Курцер: Мы выписываем на 3 сутки и на это существует несколько причин. Первая – лактация устанавливается как раз к этому времени и ребенок начинает набор веса. Вторая – это прививки БЦЖ и гепатит. Третья – пробы на фенилкетонурию, гипотиреоз, адреногенитальный синдром и муковисцидоз,  которые проводятся на третьи сутки. Да, в США выписывают спустя 12 часов после родов, но они должны приехать на 3-ий день в поликлинику для сдачи этого теста.

 

9. Если я прописана в МО, а состою на учете по беременности в Москве. Должны ли мне бесплатно ввести антирезусный иммуноглобулин в женской консультации в г. Москве на 28 неделе?

Проф. М.А. Курцер: Если у Вас резус-отрицательная кровь, и Вы состоите на учете в ЖК, то да, должны.

 

10. Чем опасен грипп на 24 неделе беременности для малыша?

Проф. М.А. Курцер: На этом сроке грипп уже не опасен для плода, и он не обладает тератогенным действием. Большую опасность он несет на сроке до 12-14 недель. Но хочу отметить, что существует вирус гриппа H1N1 (свиной грипп), который чрезвычайно опасен именно для беременных. Поэтому при появлении симптомов вируса гриппа, необходимо обязательно посетить врача для исключения вышеупомянутого вируса. И независимо от вида гриппа, следует начинать лечение препаратом Тамифлю, который разрешен при беременности.

 

11. С чем могут быть связанны слабые схватки? И как это может отразиться на ребёнке? Какие последствия?

Проф. М.А. Курцер: Слабость родовой деятельности может быть связана с разными причинами. Это и избыток массы тела роженицы, и гипотиреоз, и излитие околоплодных вод и рубцовые изменения миометрия после перенесенных оперативных вмешательств и т.д. При слабости родовой деятельности страдает маточно-плацентарный кровоток и в этих условиях плод может находиться максимум 24-26 часов, после этого очень велика вероятность развития асфиксии. При излитии вод, дополнительное негативное влияние оказывает восходящая инфекция.

 

12. Опасен ли микоплазмоз при беременности и если опасен, как его лечить?

Проф. М.А. Курцер: Я считаю, что нет, и не назначаю антибактериального лечения. Микоплазмоз не обладает тератогенным действием и не вызывает воспалительных изменений.

 

13. Насколько опасна ситуация для беременной женщины, если старшие дети заболели ветрянкой?

Проф. М.А. Курцер: Ветряная оспа не является тератогенной и не представляет опасности для здоровья будущего ребенка.

 

14. В роддоме ставят прививки от гепатита В и БЦЖ. Насколько они опасны и в каком возрасте их лучше делать?

Проф. М.А. Курцер: При высокой распространенности туберкулеза, я считаю крайне необходимым прививать детей от этого заболевания, если нет индивидуальной непереносимости или каких-то противопоказаний. Из осложнений – крайне редко может развиться туберкулома. Что касается гепатита В, то эта прививка еще более необходимая, чем БЦЖ, т.к. гепатит В – больничная инфекция, и риск ею заразиться при посещении стоматолога или после проведения любых инвазивных процедур, очень велик у непривитого человека.

 

15. Может ли женщина рожать через естественные родовые пути, если ей была проведена операция по лазерному восстановлению зрения?  Миопия средней степени.

Проф. М.А. Курцер: Да, может, но рекомендации должен дать офтальмолог. Лучше всего тот, который провел операцию.

 

16. Насколько правильно укладывать родильницу без особых показаний на КТГ и не давать двигаться свободно во время схваток? И почему в некоторых роддомах отказывают в пребывании на родах сопровождающего?

Проф. М.А. Курцер: Не имеют право отказывать в пребывании партнера на родах. Если у Вас есть конкретная информация по конкретному роддому или конкретной женщине, отправьте нам ее контактные данные, мы постараемся разобраться. Что касается ограничения движений, то нет необходимости все время быть подключенной к монитору. Можно записать показатели в течение 30-40 минут, а потом дать возможность женщине погулять, сходить в душ, т.к. гиподинамия в родах противопоказана. Но надо понимать, что КТГ – единственный метод оценить состояние ребенка, поэтому через некоторое время необходимо вновь подключаться к аппарату, чтобы убедиться в отсутствии отклонений.

 

17. Правомерны ли действия врача, который отправляет домой ждать схваток при подтекающих водах, мотивируя это тем, что подтекания он не видит, а тест, который я ставила ошибочный?

Проф. М.А. Курцер: Если диагностируется излитие или подтекание околоплодных вод, женщина должна быть госпитализирована. Но бывают случаи, когда отходит слизистая пробка и она может быть спутана с околоплодными водами. В этом случае, если врач диагностировал отсутствие разрыва пузыря, беременная может оставаться дома. Однако, если присутствует необоснованный страх, есть факторы риска в анамнезе или женщина проживает далеко от роддома, она должна быть госпитализирована.

 

18. Может ли после естественных родов развиться эрозия шейки матки?

Проф. М.А. Курцер: Да, именно после родов она чаще всего и развивается.

 

 

Спасибо за внимание! Мы приглашаем вас всех в перинатальный центр «Лапино» 20.04.13 в 11.00. Это день открытых дверей, когда вы сможете получить бесплатные консультации врачей, посмотреть родильные боксы и получить ответы на все свои вопросы.

 

12.04.2013 · oln · Comments Closed
Рубрики: Вебинары