20 марта 2013 года вебинар на тему «Синдром внезапной смерти плода»

20 марта 2013 года в 10:00 состоялся вебинар на тему «Синдром внезапной смерти плода» из многопрофильного медицинского учреждения «Клинический госпиталь Лапино» группы компаний «Мать и дитя».

Вебинар провел главный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор, чл-корр РАМН, д.м.н. М.А. Курцер.

Видео-запись вебинара:

 

Синдром внезапной смерти плода

Проф. д.м.н. Курцер М.А:

Количество родов за 2012г в г.Москве составило 128 879. Отмечается положительная динамика за последние 10 лет – количество родов увеличилось в 2,5 раза. Перинатальная смертность за 2011 год составила 7,16‰ по России и 4,95‰ по Москве, что более чем в 2 раза меньше по сравнению с 1999 годом.

Структура перинатальной смертности в г.Москве: Всего 607 детей за 2011 год. 64,9% погибли антенатально, 7,3% интранатально, 27,8% постнатально.

Показатель ранней неонатальной смертности удалось снизить благодаря увеличению количества реанимационных коек в акушерских стационарах, а также оснащению данных отделений современной аппаратурой и препаратами: высокочастотной осцилляторной ИВЛ, системой вентиляции легких SIPAP и Куросурфом.

Показатель интранатальной мертворождаемости удалось снизить за счет увеличения операции кесарево сечение (расширение показаний в связи с перинатальной направленностью в акушерстве).

Показатель антенатальной мертворождаемости снизился с 5,8 до 3,2‰ в период с 2003 по 2011 гг.

Основная структура причин антенатальной мертворождаемости в г.Москве (%): внутриутробная гипоксия и асфиксия – 79,5; врожденные пороки развития – 19,3; гемолитическая болезнь – 0,6; ВУИ – 0,3; диабетическая фетопатия – 0,3.

В структуре антенатальных потерь основной причиной является внутриутробная гипоксия и асфиксии (80-83%) Как правило, это повторнородящие женщины с благополучным течением предыдущих беременностей – 47%. Практически 90% смертей происходят на догоспитальном этапе. Хотя гораздо хуже ситуация, когда женщина уже находится под наблюдением в стационаре и происходит гибель плода. Поэтому пациенткам с группой риска показано ежедневное кардиомониторирование, по возможности дважды в день

Внутриутробная асфиксия в структуре антенатальной мертворождаемости за 2008-2011 гг. Общее количество – 1320.

1-ая группа n=1268 (96,1%) – классическая асфиксия.

  • Плацентарная недостаточность
    • Хроническая: 937 человек (74%). (экстрагенитальная патология или осложнения беременности, сопровождающиеся ЗРП, ЗРП с фетодисплазиями, гипоксией плода). Из них наблюдались в ЖК 732 чел. (88%) и не наблюдались в ЖК 205 чел. (22%). В этой группе пациенток обнаруживались изменения со стороны УЗ и допплерометрических исследований: структурные изменения плаценты (истончения, петрификаты, кисты и т.д.), изменение кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса, маловодие.
    • Острая: 253 человека (19,9%). (ПОНРП, кровотечение при предлежании плаценты, разрыв матки)
  • Патология пуповины: 78 человек (6,1%) (обвитие, неправильное прикрепление, истинный узел, неправильное развитие сосудов пуповины). Был случай обвития пуповиной нижней конечности, что повлекло за собой общие гипоксические изменения и гибель плода.

2-ая группа n=52 (3,9%) – внезапная смерть. Причины внутриутробной гипоксии не обнаружены. Что примечательно у данной группы пациенток это была доношенная одноплодная беременности, у них не было обнаружено акушерской и тяжелой соматической патологии, они регулярно наблюдались в ЖК, вредные привычки отсутствовали.

При сравнении первой и второй группы, обнаружилось, что во 2-ой группе преимущественно находятся повторнородящие женщины на сроке 38-40 недель с массой тела плода 3200-3700 гр. и массой плаценты 362-391 гр., тогда как в первой группе большинство первородящие на недоношенных сроках с низкой массой тела плода и плаценты. Во второй группе женщины реже осматривались, чем в первой,  и промежуток времени со дня последнего наблюдения до дня гибели плода значителен. Связано это с тем, что данные всех исследований у них были в пределах нормы и отсутствовали  показания к госпитализации.

Особенности 2-ой группы до результатов вскрытия: отсутствие клинических проявлений асфиксии и плод без внешних патологических изменений.

По результатам вскрытия были выставлены следующие диагнозы: умеренная патологическая незрелость плаценты, незначительная гипоплазия зрелой плаценты, тромбоз вены пуповины, ложный узел пуповины. Эти заключения относительные и не указывают на причину гибели плода. Тем более, тромбоз вены пуповины, скорее всего, это посмертное изменение, связанное с ДВС – синдромом.

Существует необходимость выделения синдрома внезапной смерти плода в отдельную нозологическую форму, как и внезапную смерть младенцев, где в 85% даже после детального патологоанатомического исследования, причины гибели остаются невыясненными. Он является многофакторным синдромом и не имеет единой каузальной или патогенетической основы. Морфологические находки, как в случае гибели младенца, так и в случае гибели плода, однотипны и характерны для картины «острой смерти» с внезапно развившейся острой сердечной недостаточностью.

Существует недоказанная вероятность развития антенатальной гибели в результате гиповолемии матери, которая снижает максимальную оксигенацию. И в этом случае, возможно, стакан теплого крепкого чая мог бы спасти жизнь плода. Хотя это недоказанный факт, его следует учитывать и не усугублять гиповолемию, ограничивая в приеме жидкости беременных с гестозами.

Синдром внезапной смерти плода – это смерть плода, наступившая без видимых причин (не диагностированных во время беременности и родов).

Причины остаются невыясненными даже после детального патологоанатомического исследования. Предположительно данный синдром многофакторный.

Функциональные методы диагностики внутриутробной асфиксии

  • Кардиотокография
  • Допплерометрия
  • УЗ-исследование.

Показания к кардиомониторированию: 3-ий триместр беременности – все женщины без исключения, два раза в неделю. Пациентки стационаров – ежедневно. Но такой подход несколько осложняется значительными временными затратами: необходимостью частого посещения АПУ, транспортной ситуацией в городе, недостаточным количеством кардиомониторов, ожиданием очереди для проведения КТГ. Поэтому оптимальным решением может стать дистанционное (домашнее) кардиомониторирование плода с целью предупреждения антенатальной гибели. Уже в течение 5-ти лет мы выдаем портативные кардиомониторы небольшого размера всем женщинам на дом, заключившим у нас контракт на ведение родов. Женщины проводят самостоятельно мониторинг 2 раза в день и сбрасывают результаты через интернет на наш сайт, который постоянно проверяется дежурным доктором и при обнаружении изменений в КТГ, женщина приглашается в стационар. Метод не является панацеей, но обладает целым рядом преимуществ: простота метода, отсутствие временных затрат, связь он-лайн врача с пациенткой, уверенность в удовлетворительном состоянии плода.

Внутриутробная асфиксия

  • Анализ клинических и патоморфологических данных.
  • Динамическое, в том числе и дистанционное наблюдение за пациенткой и плодом.
  • Адекватное и своевременное обследование плода (по показаниям) с применением экспертных методов диагностики.

Вопросы, возникшие в ходе лекции

1. На каком сроке беременности были рассмотрены все указанные в лекции случаи внезапной смерти плода?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Все случаи были изучены ретроспективно. Мы получали данные из прозектур. Деление на группы по этим данным условно и нельзя к ним относится как к абсолютным, но среди всех этих наблюдений не было, ни одной переношенной или недоношенной беременности.

2. Какие советы и рекомендации Вы даете таким женщинам при выписке?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: В нашей клинике пациенток с таким диагнозом в выписке не было. Мы пока осторожно подходим к его постановке, т.к. нозологической единицы «внезапная смерть плода» пока не существует. Также об этом диагнозе мы можем говорить только после получения гистологии, результаты которых готовы спустя месяц, а к этому времени пациентка уже выписывается. Поэтому женщине назначается при выписке обследование по программе перинатальных потерь: АФС, инфекции, кариотипирование и т.д. Но есть условные рекомендации, которые могут помочь предотвратить гибель плода: более частое КТГ, УЗ-исследование (проведение допплерометрического исследования без фетометрии), подсчет шевелений плода беременной женщиной, борьба с гиповолемией.

3. Какова перинатальная смертность в Москве за 2012? Помогло ли домашнее кардиомониторирование улучшить показатели перинатальной смертности? Проводят ли московские ЖК КТГ дважды в неделю?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Перинатальная смертность за 2012г в Москве – 9,6‰. Домашнее мониторирование, к сожалению, пока не удалось внедрить во всех ЖК Москвы, но в нашем центре, где кардиомонитор выдается женщине вместе с договором на ведение беременности и родов, показатели перинатальной смертности значительно улучшились благодаря этой мере. В ЖК пока не удалось внедрить двухразовое еженедельное КТГ по двум причинам: транспортная ситуация в городе со значительными временными затратами и низкий уровень доверия к врачам ЖК.

4. С кем связываться с целью приобретения приборов КТГ?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Если административно, то следует обращаться в управление здравоохранения. Если речь идет о компании, реализующей кардиомониторы, то их на рынке очень много, все они хорошие.

5. Были ли у Вас случаи антенатальной гибели плода прямо в момент кардиомониторирования?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: В моей практике был только случай интранатальной гибели плода в момент мониторирования, синдром внезапной смерти плода во время исследования не встречал ни разу, т.к. при появлении децелераций, как правило, уже начинаются какие-то действия, направленные на стабилизацию состояния плода.

6. Процент КС в вашей клинике за 2012 г?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: 30%

7. Какую методику расшифровки КТГ Вы используете?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Мы оцениваем три показателя: базальную частоту, вариабельность (количество мгновенных колебаний), наличие акцелераций и децелераций.

8. Проводится ли лечение ФПН, особенно при недоношенной беременности или решение одно – родоразрешать?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Лечение проводится. Не всегда эффективно, но существуют определенные сроки гестации, при которых мы стараемся пролонгировать беременность. Но мы не лечим общепринятыми в этом случае препаратами, т.к. они малоэффективны. Назначаем β-миметики, которые максимально расслабляют матку, улучшая кровоток и газообмен в плацентарном ложе; антикоагулянты для увеличения текучести крови и иногда лечим экстрагенитальную патологию.

9. Слышали ли Вы что-нибудь о домашних кардиомониторах, способных регистрировать состояние плода в течение суток с выводом данных о работе сердечно-сосудистой системы на КПК?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Да, я слышал о таких приборах, но опыта работы с ними у нас нет и сложно понять как это возможно технически. Как это происходит во время ночного сна и т.д.

13.03.2013 · oln · Comments Closed
Рубрики: Вебинары